شروع به‌کار فیزیوتراپی در کشورمان با قدمتی 50 ساله به سال‌های اولیه دهه 40 شمسی باز می‌گردد، در واقع با تشکیل انجمن فیزیوتراپی ایران در همان سال‌ها از سوی تعداد معدودی از متخصصان فیزیوتراپی کشورمان که تحصیلکرده انگلستان بودند، این روش علمی به کشور راه یافت و اکنون تعداد اعضای این انجمن به بیش از 2000 نفر رسیده است.
دکتر اسماعیل ابراهیمی، استاد دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران و رئیس انجمن فیزیوتراپی ایران در گفت‌و‌گو با ما از پیشرفت‌های این علم، مشکلات مردم در مراجعه به مراکز فیزیوتراپی و انتظاراتی که باید از این روش درمانی داشت سخن گفته است.
اصولا چه افرادی با چه بیماری‌ها یا عوارضی به درمان فیزیوتراپی نیاز پیدا می‌کنند؟
فیزیوتراپی گستره وسیعی را به خودش اختصاص داده و به همین دلیل در حوزه‌های مختلف، فعالیت و به صورت تخصصی در رشته‌های مختلف پزشکی دخالت می‌کند. مثلا در بیماری‌های ارتوپدی و ستون فقرات یا در بیماران آرتروزی و کسانی که دچار کمر درد و گردن درد هستند یا از انواع شکستگی‌ها، ضایعات و صدمات و پارگی‌های عضلانی رنج می‌برند، فیزیوتراپی کاربرد دارد. فیزیوتراپی گاهی با هدف پیشگیری و گاهی به منظور تکمیل درمان در کنار سایر تخصص‌ها پس از ترمیم شکستگی، بازسازی رباط آسیب‌دیده و درمان دردهای عضلانی از کودکی تا کهنسالی موثر واقع میشود. حتی در حوزه آسیب‌های نورولوژی و مغز و اعصاب مثل ضایعات مغزی، سکته‌های مغزی، پارکینسون و آسیب‌دیدگی اعصاب محیطی، فیزیوتراپی به درمان بیمار و بازگشت وی به کار و فعالیت معمول و روزانه کمک می‌کند. در کودکان نیز فیزیوتراپی در درمان فلج‌های مغزی یا بیماری‌های عضلانی خاص و نیز در رفع مشکلات تنفسی و آسم استفاده میشود. از سوی دیگر، پیشرفت دانش و خدمات تخصصی در حوزه فیزیوتراپی منجر به آن شده است که این رشته در رفع ضایعات ورزشی برای این که ورزشکار دچار صدمات جدی نشود بسیار کمک‌کننده باشد. به همین دلیل، امروزه در سراسر دنیا و نیز در ایران، حضور فیزیوتراپیست برای کمک به ورزشکاران، در دوره‌های تمرینی با هدف کاهش آسیب‌های وارده ضروری تلقی میشود.
سالمندان چگونه از خدمات فیزیوتراپی بهره می‌برند؟
فیزیوتراپی به سالمندان در زمینه‌های مختلف کمک می‌کند. به عنوان مثال برای این که با تقویت قدرت عضلات، احتمال زمین خوردنشان کمتر شود و این که اگر زمین خوردند، بتوانند بلند شوند و راه بروند. جالب آن که امروزه برخی جوان‌های ما سالمندند؛ یعنی سیستم عضلانی- اسکلتی‌شان پیر‌تر از سن‌شان است. به این افراد نیز باید کمک شود تا بتوانند تحرک داشته باشند تا دچار پوکی استخوان و مشکلات اسکلتی ـ عضلانی خاص در سنین بالاتر نشوند.
اما گفته میشود فیزیوتراپی در سنین کهولت یعنی بالای 70 سال چندان موثر نیست. درست است؟
اتفاقا در بیماران سالمند منابع معتبری وجود دارد که عضلات این افراد به درمان‌های فیزیوتراپی بسیار خوب و حتی بهتر از جوان‌ها جواب می‌دهد. در حالی که افزایش قدرت عضلات در جوان‌ها و بویژه ورزشکاران با کمک روش‌های فیزیوتراپی کار بسیار سختی است. در واقع، فیزیوتراپی در سالمندان به مراتب موثرتر از دیگر گروه‌های سنی است.
چرا بهره‌گیری از درمان‌های فیزیوتراپی به خانم‌ها پس از یائسگی توصیه میشود؟
وقتی خانمی یائسه میشود و تست تراکم استخوان انجام می‌دهد، متخصص روماتولوژی به وی انجام تمرینات منظم ایروبیک و هوازی را توصیه می‌کند، یعنی برای پیشگیری از بروز پوکی استخوان پیشرفته لازم است افزایش متابولیسم با اکسیژن صورت بگیرد. بر این اساس به خانم‌ها توصیه میشود در مکان‌هایی مثل پارک‌ها، تمرینات منظم و همیشگی داشته باشند. پس درمی‌یابید حرکات منظم هوازی برای پیشگیری از پوکی استخوان ضروری است. فیزیوتراپ‌ها هم به خانم‌ها ورزش‌های درست و متناسب با شرایط و وضعیت جسمی‌شان را یاد می‌دهند و به آنها توصیه می‌کنند که راه بروند. البته پیاده روی در آب مورد قبول فیزیوتراپیست‌ها نیست، بلکه فقط پیاده‌روی روزانه به مدت 20 دقیقه در صبح و 20 دقیقه بعدازظهر بر سطح صاف به پیشگیری از پوکی استخوان کمک می‌کند.
در سال‌های اخیر یکی از چالش‌های اصلی این حوزه، دخالت غیرفیزیوتراپ‌ها در ارائه خدمات فیزیوتراپی بوده است. تکلیف بیماران متقاضی خدمات درمانی فیزیوتراپی در این میان چیست؟
توجه داشته باشید وقتی بیماری نزد ارتوپد، طب فیزیکی یا مغز و اعصاب به دلیل مشکلات اسکلتی - عضلانی می‌رود باز هم به ما ارجاع داده میشود، چون ما تنها حوزه تخصصی هستیم که مجوز دست زدن به بیمار را داریم. کار کردن با عضلات و مفاصل بیمار تبعات دارد و کار هر کسی نیست. اگر اشکالی در بیمار با کشش نابجای عضله پیش بیاید ما به عنوان فیزیوتراپیست باید پاسخگو باشیم، در حالی که افراد غیرمتخصصی که این خدمات را ارائه می‌دهند از هر نوع پاسخگویی بی‌نیازند. حتی ما به کرات مشاهده می‌کنیم که مردم تحت عنوان آب درمانی به مراکزی مراجعه می‌کنند که تخصص فیزیوتراپی ندارند. در حالی که در سراسر دنیا هیچ کس حق انجام اقدامات درمانی روی عضلات و استخوان‌های بیمار را ندارد، مگر این که فیزیوتراپ باشد. توصیه ما به مردم این است که همیشه کارت نظام پزشکی یا کارت عضویت انجمن فیزیوتراپی را از شخص درمانگر تقاضا کنند، چراکه در غیر این صورت خودشان متضرر می‌شوند. منظورمان از زیان دیدن صرفا از نظر مالی نیست، بلکه بیماران یک پروسه طولانی و غیر علمی را طی کرده و کلی مشکل جدید پیدا می‌کنند و درمان بیماری‌شان به دلیل کهنه شدن بیماری قبلی بسیار مشکل میشود.
مردم در صورت بروز هر نوع آسیب جدید پس از انجام فیزیوتراپی به کجا باید مراجعه کنند؟
فعالیت فیزیوتراپیست‌ها زیرنظر سازمان نظام پزشکی، صورت می‌گیرد و فیزیوتراپ‌ها باید در قبال هر نوع تخلفی به هیات‌های تخصصی مختلف این سازمان پاسخگو باشند.
چرا بسیاری افراد پس از انجام فیزیوتراپی نه تنها بهبود، پیدا نمی‌کنند، بلکه دچار عوارض بیشتری می‌شوند؟
متاسفانه در بسیاری موارد، بیماران با تشخیص صحیح و بموقع به فیزیوتراپیست‌ها ارجاع داده نمی‌شوند. بهترین نمونه برای چنین وضعی، بیماران مبتلا به کمر درد هستند. از آنجا که 90 درصد کمردردها علت مشخصی نداشته یا عوامل مختلفی در بروز آن نقش دارد، تشخیص صحیح مشکل در آنها گاهی سخت است. حال در چنین شرایطی اگر پزشک متخصص، تشخیص نادرستی درباره علت کمردرد بدهد، فیزیوتراپ نیز براساس آن تشخیص، تمریناتی را برای بیمار در نظر می‌گیرد که نه فقط به بهبود وی کمکی نمی‌کند، بلکه در مواردی به حادتر شدن مشکل بیمار نیز منجر خواهد شد. البته این مساله، همکاران فیزیوتراپیست را از تقصیر مبرا نمی‌کند، بلکه اگر پزشکی تشخیص درست ندهد و بیمار را براساس آن به فیزیوتراپ ارجاع دهد باعث نمی‌شود فیزیوتراپیست متوجه غیرموثر نبودن درمان‌ها و تمرینات فیزیوتراپی بر بیمار نباشد. بلکه وی باید با مشاهده ادامه درد یا کاهش نیافتن محدودیت‌های حرکتی بیمار، پس از چند جلسه با پزشک معالج تماس بگیرد و وضع را گزارش کند تا با همکاری پزشک و فیزیوتراپیست، بهترین نتیجه درمانی به دست بیاید.
یعنی می‌خواهید بگویید در هیچ موردی، فیزیوتراپ به خودی خود در اعمال درمان‌ها و حرکات خاص فیزیوتراپی دچار خطا نمی‌شود؟
مسلما فیزیوتراپی نمی‌تواند همه بیماری‌ها را درمان کند و حتی ممکن است در مواردی نیز همکاران فیزیوتراپ در اعمال تمرینات یا حرکات ورزشی برای برخی بیماران زیاده‌روی و آنها را دچار مشکلات بیشتری کنند. ارائه تمرینات باید متناسب با سطح تحمل و توان سیستم عصبی - عضلانی بیمار باشد و اگر این تناسب و حد تحمل بیمار در نظر گرفته نشود، نتیجه‌ای جز خستگی بیمار و افزایش ناتوانی حرکتی‌اش نخواهد داشت.
نقش خود بیمار در اثر بخشی درمان‌های فیزیوتراپی چقدر است؟
توجه داشته باشید ورزش درمانی و تمرین درمانی باید متناسب با سن بیمار و بیماری‌های زمینه‌ای وی صورت گیرد و این خود بیمار است که باید پزشک و فیزیوتراپیست را از بیماری‌های زمینه‌ای‌اش آگاه کند.
آیا خدمات درمانی در این حوزه مشمول پوشش‌های بیمه‌ای میشود؟
متاسفانه چالشی حل نشده میان فیزیوتراپیست‌ها و بیمه‌ها وجود دارد که مربوط به واقعی نبودن تعرفه‌هاست. تعرفه‌های فیزیوتراپی هیچ گاه واقعی نبوده و بیمه‌ها همیشه در این زمینه مشکلاتی را برای ما ایجاد کرده‌اند، یعنی همیشه برای ما سقف می‌گذارند. بی‌شک مردم نیز در این میان متضرر می‌شوند. حال در طرح جدید دولت و با حمایت وزارت بهداشت و نظام پزشکی قرار است تعرفه‌های ما به واقعیت نزدیک‌تر شود. ما هم معتقدیم تعرفه‌ها نباید به حدی افزایش پیدا کند که مردم متضرر شوند و این مساله با حمایت بیشتر بیمه‌ها باید پوشش داده شود. اکنون انجمن فیزیوتراپی ایران نیز در پی آن است که به تعرفه واقعی‌تری برسیم، ولی همچنان با سازمان‌های بیمه‌گر نتوانسته‌ایم کنار بیاییم. با این حال، روزنه‌های امید بخشی را می‌بینیم.
وضع تعرفه‌های فیزیوتراپی را با توجه به نیاز مردم به خدمات فیزیوتراپی چطور ارزیابی می‌کنید؟
همانطور که گفتم تعرفه‌های فیزیوتراپی با توجه به هزینه بر بودن و گران بودن تجهیزات و زمان بر بودن خدمات فیزیوتراپی بویژه در مورد برخی بیماران از نظر ما واقعی و متناسب نیست. تا جایی که بسیاری از همکاران ما ناگزیر به تعطیل کردن کلینیک‌های خود شده‌اند. گرچه ما نیز منکر آن نمی‌شویم که اقتصاد درمان در کشور ما وضع خوبی ندارد و با همین تعرفه‌ها نیز به مردم از نظر اقتصادی فشار می‌آید. متاسفانه بیمه‌های تکمیلی به حوزه فیزیوتراپی وارد نشده و بیمه‌های غیرتکمیلی هم برای آن سقف گذاشته‌اند که این مسائل بر فشارهای وارده به مردم می‌افزاید. ما می‌خواهیم مردم را از این تنگناها خارج کنیم تا بیشتر از خدمات فیزیوتراپی بهره‌ببرند، اما با توجه به وضع صنفی موجود چه باید بکنیم؟ به نظر می‌رسد تنها راه عملی خروج از این بن بست، همکاری بیشتر بیمه‌ها و نظام پزشکی با فیزیوتراپیست‌هاست.
از آنجا که فیزیوتراپی در منزل برای بیمارانی که قادر به حرکت نیستند مشمول پوشش‌های بیمه‌ای نمی‌شود، این دسته از بیماران چطور باید از عهده هزینه‌های گزاف درمان‌های فیزیوتراپی برآیند؟
متاسفانه بیماران خاص، سالمندان و کسانی که دچار ضایعات نخاعی هستند، قادر به مراجعه به مراکز درمانی فیزیوتراپی نیستند و نه‌تنها هزینه بیشتری برای این خدمات در منزل می‌پردازند، بلکه تحت پوشش خدمات بیمه‌ای هم قرار نمی‌گیرند. البته ما در انجمن به‌دنبال آن هستیم که راهکاری را برای کمک تعرفه‌ای به این دسته از بیماران نیز ارائه کنیم.
چرا سن بروز مشکلات اسکلتی و استخوانی در سال‌های اخیر در کشور ما کاهش یافته است؟
البته نه فقط در ایران، بلکه در دنیا هم چنین اتفاقی افتاده است. مشکلی که وجود دارد این است که هم پر حرکتی و هم کم‌حرکتی و بی‌حرکتی به بافت صدمه می‌زند. وقتی ساعت‌ها در یک وضعیت قرار می‌گیریم یعنی پشت رایانه می‌نشینیم یا حرکتی را مکرر انجام می‌دهیم، استخوان‌هایمان را در خطر آرتروز قرار می‌دهیم؛ زیرا بی حرکتی منشا آرتروز است. بی حرکتی، نرمی غضروف و سپس آرتروز می‌آورد. همچنین از آنجا که دیسک‌ها(فضای بین مهره‌ای) به جذب و دفع آب تمایل دارد، وقتی دیسکی آبش کم میشود سایش‌ها شروع میشود، سایش‌ها منتهی به آرتروز میشود و آرتروز هم محدودیت حرکتی ایجاد می‌کند. در واقع مشکل جامعه امروز ما بی‌حرکتی و کم‌حرکتی ناشی از زندگی ماشینی است.
راه‌حل خروج از این وضع چیست؟
راه‌حل آن در حقیقت، حرکت کردن و تغییر وضع پس از هر 15 دقیقه بی حرکتی است. از آنجا که در ابتدای روز و پس از بلند شدن از خواب، فشار داخل دیسک بسیار بالاست، بهتر است قبل از هر گونه فعالیت سنگین و ورزش‌های کششی با راه رفتن ساده و آهسته دویدن، ظرف نیم ساعت فشار دیسک را پایین بیاوریم و بعد تمرین‌ها را شروع کنیم زیرا با یک کشش شدید، فشارزیادی به غلاف دیسک وارد شده و شانس پارگی و فتق دیسک تا 300 درصد افزایش می‌یابد و همچنین در انتهای روز نیز که فرد دچار خستگی ناشی از کار روزانه است بهتر است از ورزش‌های شدید اجتناب کند، زیرا عضلات و بافت‌های خسته و غیرفعال توانایی کاهش فشارهای وارده بر ستون فقرات و دیسک را نداشته و به آسیب‌های خطرناک در فرد منجر میشود.
بسیاری معتقدند که خدمات فیزیوتراپی در درمان مشکلاتی چون دیسک کمر یا مشکلات مفاصل زانو و شانه میتواند جایگزین جراحی باشد. نظر شما چیست؟
در بسیاری موارد فیزیوتراپی جایگزین درمان‌هایی چون جراحی میشود. توجه داشته باشید ابتدا باید علت درد را شناخت؛ یعنی همه کمردردها ناشی از دیسک نیست. در بسیاری کمردردها با این که فرد فتق دیسکی دارد، ولی علت مشخصی برای دردش وجود ندارد. این نوع کمردردها غیر اختصاصی محسوب میشود که برای درمان آن عمل جراحی به هیچ عنوان مفید و موثر نیست. پس ابتدا باید علت دردهای استخوانی یا عضلانی را با کمک متخصصان ستون فقرات، روماتولوژی و حتی زنان و زایمان شناخت و سپس راه حل موثر برای درمان آن را یافت. بی‌شک فیزیوتراپی با تمرینات تخصصی و ویژه درمان بسیاری از دردهای عضلانی - اسکلتی موثر واقع میشود و از جراحی‌ها جلوگیری می‌کند.
درمان موثر با بهره‌گیری از فیزیوتراپی به رعایت چه اصولی بستگی دارد؟
فیزیوتراپی امروز دنیا به سمت تغییر الگوی زندگی رفته است. یکی از اصول تغییر الگوی زندگی کاهش وزن است؛ با پنج تا ده کیلو کاهش وزن تا 50 درصد فشار روی زانو و آرتروز کاهش می‌یابد. همچنین توجه به تغییر موقعیت هر 15 دقیقه یکبار و حرکت و راه رفتن برای همه افراد، بویژه بیماران آرتروزی بسیار مهم است. در سالمندان هم تحرک داشتن بسیار مهم است؛ یعنی وزن‌شان نباید زیاد باشد تا بیمار بتواند حرکت کند. پس الگوی زندگی را باید از بی حرکتی و کم حرکتی در آورد. البته بی‌حرکتی بیش از کم‌حرکتی صدمات را زیاد می‌کند. نشستن و ایستادن و به جلو خم شدن طولانی، دشمن ستون فقرات و برای عضلات و غضروف‌ها بسیار خطرناک است.
فیزیوتراپی درمان قطعی دردهای زانو، کمر و شانه محسوب میشود یا اثرات آن موقتی است؟
بستگی به شرایط بیمار دارد. کسی که آرتروز پیشرفته دارد و غضروف زانویش از بین رفته اول باید مفصل زانو یش تعویض شود. وقتی نیاز بیمار حرکت است و وی نمی‌تواند به دلیل درد شدید در زانوهایش حرکتی داشته باشد باید برایش مفصل مصنوعی گذاشته شود. بی‌شک در چنین شرایطی بیمار با مفصل مصنوعی دیگر نمی‌تواند زانویش را بیش از 90 درجه خم کند یا به طور عادی نماز بخواند، اما میتواند به فعالیت‌های معمول زندگی‌اش تا حد زیادی برگردد. اگر وزن بیمار کنترل شود و حرکت‌های اضافی، بی‌حرکتی و ماندن در یک وضع به مدت طولانی نداشته باشد، می‌توان با کمک درمان‌های فیزیوتراپی تا حد زیادی به درمان وی کمک کرد.
چه راهکارهایی را برای پیشگیری از دردهای آرتروزی، مشکلات شایع مفصلی و عضلانی و پوکی استخوان توصیه می‌کنید؟
پوکی استخوان به درجاتی درهمه خانم‌ها اتفاق می‌افتد، اما این مشکل زمانی کنترل میشود که شخص الگوی زندگی‌اش را طوری طراحی کند که حتما تحرک منظم چون پیاده‌روی مرتب روزانه داشته باشد تا احتمال آسیب‌دیدگی روی مهره‌های تحتانی‌اش مثل پاها کاهش پیدا کند. در یک وضع طولانی و بی‌حرکت نمانید. عضلات ما با حرکت روی زمین باید فعال باشد. دوچرخه‌سواری خوب است، ولی بهتر است ورزشی که انجام می‌دهید روی زمین باشد. من ورزش حرفه‌ای را توصیه نمی‌کنم، چون صدمه‌زایی با ورزش حرفه‌ای بسیار افزایش می‌یابد.
هر 15 دقیقه تغییر وضع داشته باشید. کار با فناوری‌های جدید چون کامپیوتر نباید ما را قربانی خود کند. به بیان دیگر، ابزارها و فناوری‌های جدید نباید ما را در اختیار بگیرد. رمز سلامت، حرکت و البته حرکت مناسب است. به خاطر داشته باشید زندگی حرکت است و حرکت، عین زندگی است.
پونه شیرازی / گروه سلامت
