میگنا:
ردپای برنامه پزشک خانواده را می‌توان از برنامه توسعه سوم و بعد از آن به طور صریح و مشخص در برنامه توسعه چهارم کشور جست وجو کرد. این الزام قانونی مسکوت ماند تا آخرین سال وزارت مسعود پزشکان در دولت هشتم، درست شش ماه مانده به پایان این دوره، بودجه رسید.500 میلیارد تومان برای دفترچه بیمه روستاییان زیر چتر پزشک خانواده، وزیر بهداشت وقت، برنامه را کلید زد و تا شهریور 84 که بر سر کار بود، اعلام کرد که این برنامه برای 23 میلیون روستایی با دفترچه‌ای جدید اجرا شده است، آماری که هنوز با گذشت بیش از 10 سال، همان است که بود.
اما پزشک خانواده چیست و چه برنامه‌ای است؟ همه از آن اسم می‌برند اما شاید هنوز کمتر کسی به درستی بداند که مفهوم آن دقیقا چیست. برای شناخت بهتر این برنامه اول باید وضعیت نظام فعلی سلامت کشور را بشناسیم.
در سیستم فعلی نظام سلامت، بخش‌های دولتی، خصوصی، عمومی، تعاونی، خیریه وجود دارد و خدمات درمانی حداقل در دو سطح خدمات سرپایی و بستری به مردم ارائه می شود. مردم با در دست داشتن دفترچه بیمه می‌توانند به هر پزشکی بخواهند و هر چند بار که بخواهند مراجعه کنند. هر پزشکی نیز هر روش درمانی و هر میزان آزمایش،عکس و دارو بخواهد برای بیمار تجویز می‌کند. بیمه‌ها نیز بدون کارشناسی قابل توجهی 70درصد هزینه‌های خدمات سرپایی و 90درصد هزینه‌های خدمات بستری را پرداخت می‌کنند.به این ترتیب بخش بزرگی از هزینه‌های سلامت به خاطر تجویزهای غیر ضروری دارو، آزمایش و عکس و ارجاعات بی‌مورد که گاهی همراه با زد و بند پزشک با آزمایشگاه و مرکز تصویربرداری است، هدر می‌رود، منابع مالی بزرگی که به آن هزینه‌های القایی یا بی مورد گفته میشود و البته رقم آن هم کوچک نیست. تا جایی که ایرج حریرچی، قائم مقام وزیر بهداشت، میزان هزینه‌های القایی و منابعی که در نظام سلامت هدر می‌رود را بین 20 تا 40 درصد کل هزینه‌های سلامت کشورها برآورد می‌کند.
در بازار بزرگ بیش از 100 هزار میلیارد تومانی سلامت در ایران که حدود نیمی از آن سهم بخش دولتی و نیمی سهم بخش خصوصی است از بین رفتن حداقل 20هزار میلیارد تومان پول بی زبان رقم کوچکی نیست.
ساماندهی اقتصاد سلامت کشور که اقتصادی بزرگ اما پرحاشیه است، یکی از چالش‌های بزرگ نظام سلامت ایران است، مشکل مهم دیگر، کارآمدی این سیستم است، اغلب بیماران برای دسترسی به پزشک باید مدتها در نوبت بمانند، در بسیاری از مواقع نمی‌دانند که به کجا، به کدام پزشک یا مرکز درمانی مراجعه کنند، راهنمای قابل اعتمادی ندارند و سردرگم می‌شوند.
**هزینه های بی‌مورد درمانی، بار اضافی بر شانه‌هایی نحیف در کنار این دو معضل بزرگ یعنی هدر رفتن منابع و سرگردانی بیماران که گاهی به مرگ بیماران منتهی میشود، چالش مهم دیگر ضعف نظارت و تخلفات ریز و درشتی است که از سوی ارائه کنندگان خدمات با عناوین مختلف مثل ریزمیزی، ارجاعات غیر ضروری و هزینه‌های القایی عمدی و غیرعمدی (پزشکی محافظه‌کارانه) رخ می‌دهد که بار مضاعفی بر شانه‌های نحیف دولت،بیمه‌ها و مردم تحمیل می‌کند.
مسئله بسیار مهم دیگر، درمان محور بودن نظام سلامت و کم توجهی و شاید بی توجهی جامعه پزشکی به پیشگیری و آموزش همگانی برای جلوگیری از بروز بیماری‌هاست، امری که به خصوص در مورد بیماریهای غیرواگیر مثل دیابت، بیماریهای قلبی-عروقی، تنفسی، بیماری های مغز و اعصاب، بیماریهای ریوی، بیماریهای روانی مصداق روشن‌تری دارد، بیماریهای مزمنی که به گفته مسئولان وزارت بهداشت به علت تغییر الگوی بیماری‌ها بیش از 75 درصد بار بیماری‌ها و مرگ و میرهای کشور را باعث میشود.
**مرهم پزشک خانوادهدر چنین شرایطی پزشک خانواده به عنوان یک برنامه ملی و الزام قانونی، تعریف شد تا مرهمی باشد بر این درد کهنه. بر اساس این برنامه قرار بود، افرادی با عنوان پزشک خانواده در کشور تربیت شوند که مهارتهایی بیش از یک پزشک عمومی داشته باشند. با بیماری های اصلی و شایع کشور و هر منطقه آشنا باشند، روش ارتباط مناسب با مردم را بدانند و به خصوص اصل کارشان آموزش به مردم و پیشگیری از بیماری باشد. پزشکانی که هنوز با گذشت 11 سال از شروع این برنامه قانونی در کشور وجود ندارند.
قرار بر این شد که برای هر گروه جمعیتی که تعداد آن در هر دوره‌ای متفاوت تعریف شده است،یک نفر پزشک خانواده تعریف شود، مثلا هر دو هزار و 500 نفر یک پزشک خانواده داشته باشند. این فرد مسئول سلامت افراد حتی از قبل از تولد تا زمان مرگ است، برای او پرونده سلامت الکترونیک سلامت تشکیل می‌دهد و تمام سوابق بیماریهای فرد، بیماریهای خانوادگی و ژنتیکی و مسائل محیطی آنان را در این پرونده ثبت می‌کند. با او حرف می‌زند، آموزش می‌دهد، اگر بیمار شد در حد صلاحیت، او را درمان می‌کند و اگر لازم بود، فرد بیمار را به متخصصان(سطح دو) ارجاع می‌دهد و به این ترتیب نظام ارجاع بر اساس راهنمای بالینی شکل می‌گیرد.
در این مدل، نظارت‌ها نیز افزایش می‌یابد، هم از طرف وزارت بهداشت و هم از طرف بیمه‌ها. پزشکان در یک چارچوب قابل پیگیری فعالیت می‌کنند، هزینه‌ها مدیریت و کنترل میشود، بیماری‌ها کاهش می‌یابند و سطح سلامت مردم و کیفیت زندگی آنان بالا می‌رود.
این برنامه یکی از آرزوهای دیرین دلسوزان نظام سلامت است که در کنار امیدهای بزرگی که به این برنامه بسته‌اند، بیم‌های بزرگی هم دارند، ترس از تخریب این برنامه به شکلی که با تغییرات اساسی در آن،فقط نام آن بماند و اهداف و فلسفه آن نابود شود، ترس از حمایت نشدن از آن در سطوح عالی تصمیم گیری، ترس از تامین نشدن منابع، ترس از شکست این طرح و ناامید شدن آخرین تیری که برای نجات نظام سلامت ایران در ترکش داشتند و فراموشی تنها راه نجات برای همیشه.
ترسی که معلوم شد، واقعی بوده است. برنامه پزشک خانواده در دولتها و دوره‌های مختلف به اشکال متعدد در مسیر تندباد قرار گرفت، در دوره‌ای بودجه و منابع آن تامین نشد، در دوره‌ای پزشکان متخصص از ترس خالی شدن مطب‌ها و کم شدن درآمدشان با آن مخالفت کردند. در دوره‌ای پزشکان عمومی نیز همصدا با بقیه گروهها با عنوان کمبود پزشک عمومی و در دوره‌ای با عنوان تعطیل شدن مطب پزشکان عمومی با آن مخالفت کردند.
در دوره‌ای نیز اختلاف نظر درباره شکل اجرای این برنامه بین بیمه‌ها و وزارت بهداشت این برنامه را به حاشیه برد و در زمان دیگر، برنامه های دیگری محور و اولویت کار مسئولان قرار گرفت و برنامه پزشک خانواده از اولویت خارج شد.
پزشک خانواده در مسیر اجرا با فراز و فرودهای مختلف رو به رو شد. در شرایطی که متخصصان و کارشناسان این برنامه معتقدند حتی شروع این برنامه در سال 84 با عجله و شتابزدگی همراه بود، در دولت دهم از اجرای کامل این برنامه در مدت سه سال سخن گفتند و چند ماه بعد در سال آخر این دولت سخن از اتمام آن ظرف یکسال به میان آمد.
حداقل پنج وزیر بهداشت در یک دهه اخیر با این برنامه ملی درگیر بودند، مسعود پزشکان، کامران باقری لنکرانی، مرضیه وحید دستجردی، محمد حسن طریقت و سید حسن قاضی زاده هاشمی، آخرین آنها در اولین روزهای شروع مسئولیت خود اعلام کرد که برنامه پزشک خانواده از ابتدا اشتباه اجرا شده است و باید آسیب شناسی شود.
او بعدها اعلام کرد که زیرساختهای لازم برای اجرای برنامه پزشک خانواده فراهم نیست، شبکه بهداشتی- درمانی کشور از خانه‌های بهداشت گرفته تا بیمارستانهای شهرهای بزرگ فرسوده است، تعداد تختهای بیمارستانی و امکانات درمانی متناسب با نیاز کشور نیست، تعرفه‌ها واقعی نیستند و اصلاح این ناوگان فرسوده اولویت است که به گفته او این اقدامات زیرساخت اجرای برنامه پزشک خانواده را فراهم می‌کنند.
محمد شریعتی، متخصص پزشکی اجتماعی و رئیس ستاد اجرای برنامه پزشک خانواده در دولت دهم درباره این برنامه می‌گوید: پزشک خانواده به عنوان دروازه‌بان سلامت با استفاده از راهنماهای بالینی، میتواند تا 40 درصد از هزینه‌های سلامت را کاهش دهد و این رقم بسیار بالایی است.
به گفته وی، برنامه پزشک خانواده، مردم را از سردرگمی در پیدا کردن پزشک نجات می‌دهد، جلوی هزینه‌های اضافه و غیر ضرور را می‌گیرد، نظام پرداخت را در حوزه سلامت اصلاح می‌کند، پیشگیری را نسبت به درمان در اولویت قرار می‌دهد و سیستم سلامت کشور را در مقابل مردم پاسخگو می کند.
*پیش نیاز پزشک خانواده
حسینعلی شهریاری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز معتقد است: پزشک خانواده تنها راه برقراری عدالت نسبی در نظام سلامت است که البته اجرای آن الزاماتی دارد. الزاماتی که باید مردم و جامعه پزشکی به آن تن دهند، باید زیرساختهای لازم فنی و فرهنگی از جمله نظام ارجاع، راهنماهای بالینی، خرید راهبردی خدمات و پذیرش افکار عمومی برای اجرای این برنامه آماده شود.
او می‌گوید: با وجود این نیازها نباید برای اجرای این برنامه مهم و استراتژیک منتظر بمانیم تا همه زیرساختها فراهم شود، چنین روزی هرگز نخواهد رسید و برای اصلاح نظام سلامت هیچ راه دیگری جز اجرای برنامه پزشک خانواده نداریم.
اما چرا با گذشت 11 سال از شروع برنامه پزشک خانواده و در حالی که مسئولان از یک دوره 10 تا 15 ساله برای اجرای آن سخن می‌گفتند، هنوز این برنامه در مراحل اولیه است و پیشرفت چندانی به خصوص در شهرها نداشته است و در روستاها نیز هنوز نظام ارجاع و سطوح خدمات تخصصی اجرا نشده است.
حسن امامی رضوی، مشاور وزیر بهداشت و معاون سابق درمان وزارت بهداشت، نبود ثبات، تغییر مداوم دولتها و وزرای بهداشت و دیدگاههای متفاوت فردی آنان، پراکندگی تولیت نظام سلامت، نقص برنامه ریزی و بدنه کارشناسی ضعیف وزارت بهداشت و سیستم پزشک محور و به خصوص متخصص محور که باعث شده بدنه مدیریتی وزارت بهداشت ضعیف بماند را مهمترین عوامل اجرا نشدن برنامه پزشک خانواده و اصلاح نطام سلامت ایران می داند.
او می‌گوید: اگر از امروز بخواهیم برنامه پزشک خانواده را اجرا کنیم باید یک برنامه‌ریزی حداقل هفت ساله داشته باشیم و یک دبیرخانه قدرتمند بین بخشی با حضور معاونان وزرای بهداشت و رفاه و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی تشکیل دهیم طی دو سال پایلوت را تمام کنیم تا همه اشکالات بر طرف شود، بعد 30 درصد کشور را زیرپوشش ببریم و سپس در سال 99 کل کشور را زیر پوشش برنامه پزشک خانواده ببریم.
حسین ملک افضلی،پیر بهداشت، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران و از بنیانگذاران شبکه بهداشتی-درمانی کشور در این مورد می‌گوید: پزشک خانواده تنها راه نجات نظام سلامت ایران است و اجرای آن دو شرط اساسی دارد اول حمایت عالی‌ترین مقامات سیاسی کشور و دوم یک برنامه کلان 20 ساله که با تغییر دولتها، مسیر اجرای آن تغییر نکند.
او که سالها در کسوت معاون وزیر بهداشت در تصمیم گیری های کلان نظام سلامت نقش داشته است، می گوید: اجرای برنامه پزشک خانواده یک کار بزرگ در نظام سلامت است و تا زمانی که مردم و جامعه پزشکی آگاهی و آمادگی لازم را برای پذیرش آن نداشته باشد به سرانجام نمی رسد.
وی معتقد است: برای اجرای برنامه پزشک خانواده در دوره‌هایی شتابزده عمل شد، اجرای پزشک خانواده یک برنامه مادر و طرح کلان 20 یا 25 ساله می‌خواهد که با عوض شدن دولتها مسیر آن تغییر نکند. اگر چنین برنامه‌ای باشد تمام برنامه‌های دیگر باید در مسیر اجرای این طرح کلی در کشور اجرا شوند. کاری که هرگز انجام نشد.
ملک افضلی تاکید می‌کند: مجریان پزشک خانواده باید مراقب باشند که سطح اول خدمات را که بهورز است نباید حذف کنند، پزشک خانواده باید سطح دوم خدمات باشد و سطح سوم نیز خدمات تخصصی است اما بسیاری از مسئولان این نکته اساسی را در اجرای پزشک خانواده نادیده می گیرند.
وی برای اجرای پزشک خانواده پیشنهاد می‌کند: هر کس می‌خواهد این برنامه را اجرا کند، باید در گام اول برود تضمین سیاسی بگیرد. همه کسانی که صاحب قدرت هستند از بالاترین مقام و رئیس جمهوری تا بقیه مسئولان باید از وزیری که می‌خواهد مجری این برنامه باشد، حمایت سیاسی کنند و قبول کنند که این کاری اساسی است و اجازه دهند که وی با حمایت قوی سیاسی وارد میدان شود. اگر سلسله قوانین مجلس و سیاست‌های رهبری ملاک باشد دیگر این طور نمی‌شود که یک دولت نسبت به تعهدات دولت قبلی تعهدی نداشته باشد.
علی اکبرسیاری ، معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درباره سرنوشت برنامه پزشک خانواده توضیح می‌دهد: سیستمی که الان وزارت بهداشت اجرا می کند، توسعه پایگاه های سلامت و مراکز جامع خدمات سلامت است و اکنون 24 تا 25 میلیون نفر زیر پوشش این برنامه هستند.
سیاری می‌افزاید: اکثر افراد زیر پوشش این برنامه، ساکنان روستاها، شهرهای کوچک و حاشیه نشینان شهرهای بزرگ هستند و قصد داریم امسال تمام شهرنشینان نیز به این خدمات دسترسی پیدا کنند.
به گفته سیاری، پوشش خدمات نوین سلامت برای شهرنشینان، اکنون در برخی استان ها مانند قم، زنجان، کهگیلویه و بویراحمد و یزد کامل شده است اما برخی استان های دیگر عقب هستند و با مشکلاتی برای اجرای این برنامه مواجه هستند.
وی درباره نحوه اجرای این برنامه توضیح داد: روش اجرای برنامه نوین خدمات سلامت وزارت بهداشت، خرید خدمت از بخش خصوصی است و هیچ نیرویی برای اجرای این برنامه در وزارت بهداشت استخدام نمی کنیم.
وی ادامه داد: امیدواریم با ادامه روش خرید خدمت از بخش خصوصی بتوانیم تا پایان سال 95 بین 40 تا 50 میلیون نفر را در کشور زیر پوشش برنامه خدمات نوین سلامت ببریم.
برنامه خدمات نوین سلامت وزارت بهداشت شامل خدمات حدود 18هزار خانه بهداشت در روستاها، حدود دو هزار پایگاه سلامت و حدود 900 مرکز جامع خدمات سلامت در حاشیه شهرهاست که اکنون فعال هستند.مراکزی که در مجموع سطح اول خدمات شبکه بهداشتی- درمانی کشور را تشکیل می دهند.
حسن هاشمی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز پیش از این گفته بود: به جز خانه های بهداشت که از گذشته با حضور حدود 18 هزار بهورز وجود داشته است، حدود 9 هزار نفر نیروی جدید شامل850 پزشک، 529 کارشناس روانشناس بالینی و 475 کارشناس تغذیه به صورت خرید خدمت بکارگیری شده اند و برای تجهیز این مراکز حدود هزار میلیارد تومان در سال 94 هزینه شده است.
به گفته وزیر بهداشت، با ارائه خدمات نوین سلامت در پایگاه های سلامت برای هر 12 هزار و 500 نفر یک پایگاه بهداشتی و برای هر 30 تا 50 هزار نفر یک مرکز جامع خدمات سلامت ایجاد شده است که حدود 10میلیون نفر حاشیه نشین و پنج میلیون نفر ساکنان شهرهای کوچک را پوشش می دهند.
وزارت بهداشت اکنون در میانه راه پزشک خانواده و نظام نوین خدمات سلامت، مسیری را می رود که تعابیر مختلفی از آن می شود، از یک طرف برنامه پزشک خانواده در میانه راه در دو استان فارس و مازندران مانده است و هنوز زیرساختهای آن از جمله تربیت پزشکان خانواده و نظام ارجاع اجرا نشده است، از طرف دیگر طرحی جدید با نام تحول سلامت در سه سال گذشته اجرا شده است که با پزشک خانواده متفاوت است، گر چه مسئولان وزارت بهداشت معتقدند این طرح زمینه اجرای برنامه پزشک خانواده و تامین کننده زیر ساخت آن است.
حالا با گذشت بیش از یک دهه از آغاز اجرای برنامه ملی پزشک خانواده، هنوز این مصوبه قانونی برنامه توسعه چهارم و پنجم به سرانجام نرسیده است و حکایت قصه پر غصه آن در فضایی مه آلوده تکرار میشود.
@mignachannel
گزارشگر: افشین شاعری
خبرگزاری ایرنا