هفته نامه سلامت - دکتر ژانت سروش*: یکی از علایم بسیار شایع و مشخص این بیماری، شروع آن با لرز بدون تب است. این لرز به قدری شدید است که بدن بیمار به‌طور واضح می‌لرزد و دندان‌هایش به هم می‌خورند. مرحله لرز ممکن است از چند دقیقه تا 1 یا 2 ساعت طول بکشد. پس از آن فرد وارد مرحله تب میشود. تب حاصل از این بیماری بسیار بالا و حدود 39 تا 40 درجه سانتی‌گراد است. در این مرحله معمولا فرد دچار ضعف و بی‌حالی شدید میشود
به تازگی با اجرای طرح بیماریابی و مبارزه با مالاریا در شهرستان بوشهر، 200 بیمار مبتلا به مالاریا شناسایی و درمان آنها آغاز شده است. مالاریا از مهم‌ترین بیماری‌های عفونی مناطق گرمسیری است که از دیرباز با نام آن آشنا هستید. یک انگل تک‌یاخته‌ای باعث بروز این بیماری میشود و فقط از طریق نیش پشه و انتقال خون بین افراد، گسترش پیدا میکند.
شاید شما هم در سفر به مناطق شمالی و جنوبی کشور با دیدن پشه‌های بزرگ، به یاد این بیماری دچار وحشت شوید اما باید بدانید پشه‌های انتقال‌دهنده مالاریا اغلب طولی حدود 5 تا 8 میلی‌متر دارند؛ یعنی به اندازه همان پشه‌های معمولی هستند، بنابراین لازم است قبل از سفر به مناطق مالاریاخیز در ایران یا کشورهای آفریقایی، آسیای جنوب‌شرقی و سایر مناطق گرم و مرطوب، با این بیماری و راه‌های پیشگیری از آن آشنا شوید.
مالاریا یکی از بیماری‌های شایع مناطق گرمسیری است. یک انگل تک‌سلولی به نام «پلاسمودیوم» باعث بروز این بیماری میشود. پلاسمودیوم می‌تواند از طریق گزش پشه خاصی به نام «آنوفل» از فردی به فرد دیگر منتقل شود. انتقال مالاریا تنها از طریق نیش پشه و انتقال خون امکانپذیر است و راه دیگری برای انتقال آن وجود ندارد.
این پشه در مناطق گرمسیری مثل کشورهای آفریقایی، کشورهای آسیای جنوب‌شرقی و سایر مناطق گرم و مرطوب مثل جنوب و شمال کشور ایران می‌تواند به راحتی زاد و ولد داشته باشد و چرخه زندگی خود را طی کند، بنابراین بیماری مالاریا در این مناطق شایع است. در فصل‌های سرد که دیگر پشه قادر به تخم‌ریزی نیست، انتقال مالاریا متوقف میشود، اما از آنجا که در مناطق استوایی، آب و هوا همیشه گرم است، مالاریا تقریبا در تمام طول سال دیده میشود.
مالاریا چند نوع دارد؟
«پلاسمودیوم» یا انگل عامل مالاریا به 4 نوع «پلاسمودیوم ویواکس»، «فالسیپاروم»، «مالاریه» و «اواله» تقسیم میشود. 2 نوع شایع آن در ایران «پلاسمودیوم ویواکس» و «فالسیپاروم» هستند که در شمال و جنوب کشور دیده میشوند. پلاسمودیوم ویواکس از لحاظ علائم بالینی و عوارض بیماری، از انواع دیگر خوش‌خیم‌تر هستند اما انگل فالسیپاروم می‌تواند نوع بدخیم مالاریا را ایجاد کند و متاسفانه این انگل از مهاجران کشورهای همسایه مثل افغانستان و پاکستان و مسافران کشورهای آفریقایی و... وارد ایران شده است.
این همان انگلی است که در گلبول‌های قرمز لانهگزینی میکند. فردی که به مالاریا مبتلا میشود، انگل پلاسمودیوم را در جریان خون خود دارد، بنابراین اگر پشه او را نیش بزند، این انگل را وارد نیش پشه میکند. حال اگر این پشه فرد دیگری را نیش بزند، انگل را وارد جریان خون او خواهدکرد. پلاسمودیوم بعد از ورود به جریان خون، چرخه زندگی خود را داخل گلبول‌های قرمز می‌گذراند.
بعد از طی شدن مراحل رشد و رسیدن به مرحله بلوغ گلبول قرمز را پاره میکند و وارد جریان خون میشود. انگل‌های جوان یا لاروهای تولیدشده از انگل بالغ نیز دوباره وارد گلبول‌های قرمز خون میشوند و چرخه جدیدی را آغاز میکنند. پاره شدن گلبول‌های قرمز یکی از عوامل همولیز یا کم‌خونی‌های خیلی شدید در بیماری مالاریاست.
تب و لرز و تعریق، 3 علامت اصلی مالاریا هستند
در مرحله تکثیر انگل داخل گلبول قرمز، پاره شدن گلبول قرمز و ورود انگل‌ها به گلبول‌های قرمز دیگر علائم کلینیکی بیمار شروع میشود. البته دوره کمون یا نهفته بیماری (از زمان نیش پشه تا بروز علائم) ممکن است به‌طور متوسط 1 هفته تا 30 روز طول بکشد. با این حال، دوره‌های کمون طولانی‌تر هم گزارش شده که در ادامه به علل آن اشاره خواهد شد.
یکی از علائم بسیار شایع و مشخص این بیماری شروع آن با لرز بدون تب است. این لرز به قدری شدید است که بدن بیمار به‌طور واضح می‌لرزد و دندان‌هایش به هم می‌خورند. مرحله لرز ممکن است از چند دقیقه تا 1 یا 2 ساعت طول بکشد. پس از آن فرد وارد مرحله تب میشود. تب حاصل از این بیماری بسیار بالا و حدود 39 تا 40 درجه سانتی‌گراد است. در این مرحله فرد دچار ضعف و بی‌حالی شدیدی میشود.
حتی ممکن است سردردهای شدید یا تهوع و استفراغ را تجربه کند. کودکان نیز ممکن است همراه با تب، تشنج کنند. مرحله تب از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد و بعد فرد وارد مرحله تعریق شدید میشود. با ورود به این مرحله تب قطع میشود و درجه حرارت بدن مثل قبل خواهدشد.
دوره لرز، تب و تعریق در بیماری مالاریا می‌تواند به‌طور متوسط 1 تا 6 ساعت طول بکشد. در انواع شایع مالاریا در ایران یعنی «پلاسمودیوم ویواکس» و «فالسیپاروم» این چرخه 1 تا 6 ساعته هر 48 ساعت یکبار تکرار میشود. گاهی اوقات حتی این اتفاق سر ساعت می‌افتد، به‌طوری که فرد می‌داند پس‌فردا چه ساعتی دوباره دچار علائم لرز، تب و تعریق خواهد شد. این تب‌های دوره‌ای یک مشخصه بسیار خوب برای تشخیص مالاریا هستند که به آنها «تب نوبه» نیز گفته میشود.
علت بروز مراحل لرز، تب و تعریق، چرخه زندگی انگل پلاسمودیوم است. این انگل با شروع به تکثیر داخل گلبول قرمز، مواد و آنزیم‌هایی را وارد جریان خون میکند که باعث تولید مواد شیمیایی خاصی (سایتوکاین) توسط سیستم ایمنی بدن میشود. سایتوکاین‌ها درواقع موادی التهابی هستند که سیستم ایمنی آنها را برای مقابله با هر نوع جسم خارجی واردشده به بدن تولید میکند، بنابراین لرز، تب و تعریق به علت ورود سایتوکاین‌ها داخل جریان خون هستند.
هر بار که انگل یک مرحله 48 ساعته را طی میکند و آنزیم‌های خاص خود را به جریان خون می‌ریزد، سایتوکاین‌ها مجدد تولید میشوند و علائم لرز، تب و تعریق ایجاد میکنند. این مراحل از علائم کلاسیک مالاریاست. حتی افراد محلی در آفریقا و مناطق مالاریاخیز بدون مراجعه به پزشک با دیدن این علائم، مالاریا را تشخیص میدهند و خوددرمانی میکنند.
درمان مالاریا چیست؟
مالاریا برای سال‌های بسیار یک بیماری کشنده محسوب می‌شد اما امروزه اگر این بیماری به‌موقع تشخیص داده شود، به راحتی قابل‌درمان است و عوارضی از خود به جای نمی‌گذارد. اگر مالاریای شدید یا مالاریای بدخیم فالسیپاروم تحت‌درمان قرار نگیرد، می‌تواند خطراتی به دنبال داشته باشد. این نوع انگل، گلبول‌های قرمز را مستعد میکند که به دیواره‌های رگ (به‌خصوص عروق مغزی) بچسبند.
درنتیجه می‌تواند باعث انسداد عروق مغز و علائم مغزی، تشنج، سردردهای بسیار شدید و کما شود. یکی دیگر از عوامل خطری که می‌تواند باعث مرگ بیمار مبتلا به مالاریای بدخیم شود، کم‌خونی شدید ناشی از پاره شدن گلبول‌های قرمز خون است. درواقع، اگر تعداد انگل‌ها در جریان خون زیاد باشد، تعداد زیادی از گلبول‌های قرمز همزمان از بین می‌روند و فرد دچار کم‌خونی شدید میشود.
خطر دیگر در مالاریای بدخیم، هایپوگلایسمی یا افت قندخون است. این عارضه، به‌خصوص در کودکان، می‌تواند باعث کما یا آسیب‌های مغزی شدید شود. علت افت قندخون، مصرف آن توسط انگل‌ها در جریان خون است. نارسایی حاد تنفسی از دیگر عوارض مالاریای بدخیم است که می‌تواند به‌دلیل ترشح مواد التهابی سایتوکاین توسط سیستم ایمنی بدن ایجاد شود. این عارضه در بعضی موارد باعث فوت بیمار خواهد شد.
تشخیص فوری در 3 تا 5 دقیقه
اگر فردی با علایمی مانند تب، لرز و تعریق به پزشک مراجعه کند، اول از همه باید شرح‌حال از او گرفته شود و اگر فرد سابقه سفر به مناطق مالاریاخیز مثل جنوب ایران یا شمال کشور (در فصول گرم) یا آفریقا، افغانستان، پاکستان، تایلند و... داشته باشد، باید به این بیماری شک کرد. برای اطمینان از این موضوع می‌توان خیلی راحت یک لام خون محیطی از بیمار تهیه و گلبول‌های قرمز خون او را زیر میکروسکوپ نگاه کرد. اگر این آزمایش را فرد مجربی در آزمایشگاه انجام دهد، در عرض 3 تا 5 دقیقه می‌توان وجود انگل عامل مالاریا را تشخیص داد.
درمان با مصرف 10 قرص خوراکی
درمان بیماری مالاریا، به‌خصوص نوع شایع آن در ایران (پلاسمودیوم ویواکس)، بسیار راحت است و با مصرف 10 قرص خوراکی انجام میشود. این دارو که «کلروکین» نام دارد، چرخه پلاسمودیوم را در بدن متوقف میکند و آن را از بین می‌برد. مصرف آن حتما باید طبق ترتیبی باشد که پزشک تعیین میکند.
سایر انواع مالاریا از جمله فالسیپاروم، مالاریه و اواله ممکن است نسبت به این دارو مقاوم باشند، بنابراین برای درمان آنها می‌توان از روش‌های درمانی دیگر استفاده کرد. درواقع، حدود 8 نوع دارو برای مقابله با مالاریا در دسترس است. اگر مالاریا به‌موقع تشخیص داده شود و بیمار دچار عارضه خطرناکی نشده باشد، معمولا خیلی خوب به این داروها جواب میدهد، به‌طوری که در عرض 2 تا 3 روز علائم بالینی‌اش برطرف میشود.
مالاریا واکسن دارد؟
واکسن مالاریا هنوز تحت‌بررسی است و خیلی در دسترس نیست، بنابراین نمی‌توان گفت همه افراد مسافر به مناطق مالاریاخیز باید آن را تزریق کنند. در حال حاضر برای پیشگیری از این بیماری به تمام افرادی که قصد سفر به مناطق مالاریاخیز دارند، توصیه میشود در طول روز و هنگام خواب از مواد، کرم‌ها و وسایل ضدپشه استفاده کنند. همچنین می‌توان از پروفیلاکسی یا پیشگیری دارویی استفاده کرد.
برای این منظور باید مصرف داروی کلروکین را از حدود 2 تا 3 هفته قبل از ورود فرد به خاک کشور مقصد آغاز کرد و تا 4 هفته بعد از خروج از منطقه ادامه داد. البته پروفیلاکسی دارویی در صورت ابتلا به مالاریا گاهی اوقات دوره کمون بیماری را بسیار طولانی‌تر میکند. در این شرایط به جای اینکه فرد طی 1 تا 4 هفته بعد از نیش پشه دچار علائم شود، چند ماه بعد علائم این بیماری را مشاهده میکند.
تشخیص مالاریا در این موارد برای تیم پزشکی بسیار دشوار میشود و ممکن است آنها را به اشتباه بیندازد. علت طولانی شدن دوره کمون این است که فرد طی پروفیلاکسی دارویی دچار نیش پشه آلوده شده اما به جای درمان کامل فقط درمان پیشگیری را دریافت کرده است. درنتیجه برای فردی که از درمان پیشگیری استفاده کرده و از زمان سفر او به مناطق مالاریاخیز بیش از 2 یا 3 ماه گذشته باشد هم باید احتمال وجود انگل را به صورت نهفته در بدن در نظر گرفت.
افزایش تردد اتباع مهاجر؛ عامل افزایش آمار مالاریا در ایران
دکتر عبدالمحمد خواجه ئیان، معاون بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی بوشهر نیز پیش از این گفته بود: «شمار مبتلایان به مالاریا در این استان افزایش یافته است. علت افزایش موارد ابتلا به بیماری مالاریا، زیادشدن تردد اتباع مهاجر خارجی در استان و تشدید فعالیت‌ها برای کشف موارد بیماری است، به‌طوری که در برخی موارد بیماران قبل از علامت‌دار شدن شناسایی و درمان شده‌اند.» وی با هشدار نسبت به اینکه دومین فصل انتقال مالاریا در استان بوشهر از شهریورماه آغاز شده افزود: «ضروری است تمام کادر بهداشتی و درمانی استان نسبت به شناسایی موارد ابتلا به مالاریا حساس باشند. باید از تمام مهاجران علامت‌دار و افرادی که به تازگی از مرزهای شرقی کشور گذشته و وارد استان شده‌اند، نمونه‌گیری انجام گیرد.
مالاریا از سال‌های دور به صورت بومی در کشور وجود داشته و تعداد موارد آن در 50 سال پیش حدود 5 میلیون نفر بوده که در استان بوشهر هم با توجه به وضعیت اقلیمی، شرایط لازم برای تکثیر پشه ناقل و انتقال بیماری همواره وجود دارد.» رئیس مرکز بهداشت استان بوشهر ادامه داد: «با شناسایی سریع بیماران و درمان آنها، ذخایر انگلی از بین رفته و درواقع، از آلوده شدن پشه‌ها و درنتیجه انتقال بیماری جلوگیری شده است. برای نجات جان بیماران و جلوگیری از انتشار بیماری، بیماریابی و درمان موارد ابتلا به این بیماری در کوتاه‌ترین زمان ممکن ضروری است.
در بخش درمان نیز انتظار می‌رود تمام بیماران تبعه کشورهای همسایه شرقی با علائم مختلف به پزشکان؛ اعم از خصوصی و دولتی مراجعه کنند تا پزشکان در صورت مشاهده مورد مشکوک به مالاریا آنها را به نزدیک‌ترین مرکز بهداشتی- درمانی (مرکز خدمات جامع سلامت) ارجاع دهند تا آزمایش و درمان این افراد به صورت رایگان انجام شود.»
شناسایی 200 مورد جدید مبتلا به مالاریا در بوشهر
با اجرای طرح بیماریابی و مبارزه با مالاریا در شهرستان بوشهر، 200 بیمار شناسایی و درمان آنها آغاز شده است. پرویز احمدی، معاون بهداشتی شبکه بهداشت و درمان دشتی استان بوشهر در آغاز اجرای این طرح بهداشتی در دهستان کبگان گفت: «با آغاز فصل پاییز که زمان انتقال مالاریا و افزایش موارد بیماری در استان بوشهر است، طرح بیماریابی گروه‌های پرخطر در دهستان کبگان و منطقه زیارت ساحلی شهرستان دشتی به اجرا درآمده است.
در راستای اجرای این طرح از تمام گروه‌های پرخطر آزمایش خون گرفته میشود که با استفاده از کیت تشخیص، بیماری مالاریا سریع شناسایی خواهدشد. در 5 روز اول اجرای این طرح تاکنون موارد بیماری مالاریا در 200 نفر از کارگران شاغل در حوضچه‌های پرورش میگو منطقه زیارت که اتباع افغان و بلوچ هستند، تشخیص داده شد و پس از شناسایی این بیماران بلافاصله درمان گروهی و پیشگیرانه آغاز شده است.
برای درمان این بیماران در مدت 14 روز درمان گروهی، روزانه یک تیم بهداشتی برای تحویل دارو به کارگران به منطقه زیارت دشتی اعزام میشوند. در حال حاضر این بیماری به‌طور کامل تحت‌کنترل است و بیماران در حال درمان هستند.»
*متخصص بیماری‌های عفونی عضو انجمن متخصصان بیماری‌های عفونی ایران
