مجله ایران فردا - فریدون تیموری: دو مفهوم دسترسی و نیاز در محور و کانون بحث عدالت نهفته اســت و عدالت در سلامت، نبود تفاوت سیستماتیک و بالقوه در یک چند جنبه از سلامت در بین اقشار گوناگون اجتماعی و حوزه های جغرافیایی متفاوت اســت. قانون اساسی ایران، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی را حق همگانی می داند و از این رو نگاهی عدالت خواهانه به حوزه بهداشت و درمان دارد.
مقاله با در نظر گرفتن این رویکرد تلاش های برابری خواهانه در حوزه بهداشت و درمان را پس از انقلاب می کاود، ولی در عین حال از نابرابری های ساختاری در این حوزه غافل نمی ماند و تلاش می کند بخشی از آنها را بر حسب شاخص های سلامت در داخل کشور و نیز در مقایسه با دیگر کشورها به بحث بگذارد و در نهایت جایگاه طرح تحول سلامت را در این باره در میان گذارد.
وضعیت عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی ایران تنها از کشورهای افغانستان، پاکستان، ترکمنستان و عراق بهتر اســت. دسترسی یکسان به خدمات بهداشتی و درمانی همواره مورد توجه سیاست گذاران در کشورهای مختلف جهان بوده اســت.
در واقع دسترسی عادلانه همه افراد جامعه به خدمات بهداشتی و درمانی باعث ارتقای سطح سلامت برای انجام فعالیت های اجتماعی و ایجاد فضای رشد و توسعه در جامعه می شود. بنابراین دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی پیش زمینه عدالت اجتماعی اســت و حق برخورداری از مراقبت های بهداشتی و درمانی فرصت های برابر را در جامعه به همراه خواهد داشت.
از این رو یکی از مهم ترین مسائل در نظام های بهداشتی و درمانی پرداختن به مسئله عدالت اســت. ادبیات وسیعی درباره چگونگی به کارگیری، تعریف و اندازه گیری عدالت در حوزه درمان وجود دارد. در این باره سه حوزه را مد نظر قرار می دهند؛ دسترسی عادلانه به خدمات برای نیازهای برابر، درمان برابر برای نیاز برابر, و نتایج برابر برای نیازهای برابر.
عدالت در بهداشت و درمان را می توان به عنوان ارزشی اخلاقی که سعی در کاهش تفاوت های سیستماتیک در گروه های جمعیتی در برخورداری از امکانات بهداشتی دارد، تعریف کرد. ممکن اســت کشورهای مختلف تعاریف متفاوتی را برای عدالت ارائه کنند اما باید دقت کرد که برای انجام هر فعالیت در جهت برقراری عدالت باید تعریف شفافی از آن داشت. در بحث عدالت بهداشتی دو مفهوم «دسترسی» و «نیاز» نهفته اســت که باید تعاریف این دو مشخص شود.
بر اساس تعاریف مربوط به عدالت، عدالت اجتماعی زمانی حاصل می شود که مراقبت های بهداشتی و درمانی بر اساس نیاز افراد نیازمند بین آنها توزیع شود. در صورتی که امروزه وجود بخش خصوصی در سیستم بهداشتی و درمانی باعث شده که کسانی که از رفاه بیشتری برخوردارند و توانایی مالی بالاتری دارند از خدمات بهداشتی و درمانی بهتری بهره مند شوند. در اینجا تصور و عقیده اختیار و آزادی فردی برای انتخاب این خدمات بر عدالت و مساوات در دسترسی مقدم اســت.
انجمن بین المللی عدالت در سلامت، عدالت را این گونه تعریف می کند؛ فقدان تفاوت سیستماتیک و بالقوه در یک یا چند جنبه از سلامت. در هر جمعیت و زیرگروه های اقتصادی، اجتماعی، دموگرافی و جغرافیایی. بر اساس این اصول، فرد فقیری که هیچ درآمدی ندارد باید با فرد ثروتمند در دسترسی به خدمات برابر باشد.
اما مفهوم دسترسی در بیشتر سیستم های بهداشتی به غلط این گونه تعریف می شود: حداکثر برخورداری از مراقبت های پزشکی بر اساس درآمد فرد، زمان و پول صرف شده. در چنین حالتی دسترسی به خدمات و مقدار دریافت خدمات به قیمت و زمان و درآمد افراد مربوط می شود. ملاحظه می گردد که در این تعریف از عدالت، دسترسی جایگاهی ندارد و باید مورد تجدید نظر قرار گیرد.
عدالت بهداشتی در ایران
ماده 29 قانون اساسی جمهوری اسلامی تصریح می کند: «نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی اســت همگانی». وظیفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحقق این هدف از طریق طراحی و پیاده سازی سیاست های بهداشتی در سطح ملی اســت.
نخستین تحول برای اجرای این اصل در سال 1362 اتفاق افتاد. در این سال آموزش پزشکی در سطح ملی به وظایف نظام سلامت اضافه شد. بنابراین وزارت بهداشت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تغییر نام یافت. در سطح منطقه ای دانشگاه های علوم پزشکی و در سطح محلی، شبکه های بهداشت تشکیل شد که مسئول بهداشت و آموزش جامعه بودند.
در سطح روستایی نیز خانه های بهداشت که از کارکنان بهداشتی و درمانی محلی به نام بهور استفاده می کرد، راه اندازی شد. این تشکیلات در صف مقدم ارائه خدمات بهداشتی و درمانی به اقشار محروم جامعه قرار داشتند. به طور کلی شاخص های سلامت در دو دهه بعد از اجرای این اصلاحات مثبت بود و موثر بودن این نظام بهداشت و درمان را در دستیابی به اهداف خود نشان داد.
در سطح روستایی، طبق مصوبه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بهورها خانه های بهداشت را اداره می کردند که گروهی از داوطلبان روستایی با سطح تحصیلات حداقل ابتدایی بودند. آنها به مدت دو سال وارد برنامه آموزشی شده و سپس به عنوان بهور در خانه های بهداشتی که حداقل 150 نفر را تحت پوشش قرار می داد، منصوب می شدند.
این تشکیلات، فضایی را به وجود آورد که در آن، سیستم بهداشتی بتواند از اقشار محروم جامعه حمایت و از این طریق در جهت اصل عدالت بهداشتی حرکت کند. برای مثال تنها در سه سال، میزان واکسیناسیون کودکان از 33 درصد تا 90 درصد افزایش یافت که موفقیتی بی سابقه بود. سازمان بهداشت جهانی در گزارش سال 2008 خود این موفقیت را تایید کرد: «پیشرفت ایران در پوشش روستایی گسترده یک مثال قابل توجه از این مدل اســت.»
اگرچه دستاوردهای نظام سلامت ایران در بخش روستایی تا حدی شکاف شدید در دسترسی به خدمات بهداشتی را تخفیف بخشید اما این نظام نتوانست شاخص های سلامت را به شیوه ای عادلانه در تمامی جامعه تحقق بخشد. عدالت در سلامت یکی از مهم ترین اجزای توسعه اســت که با کیفیت بهداشت عمومی، توزیع عادلانه خدمات سلامت در طبقات مختلف اجتماعی و همچنین سطح حمایت از مردم محروم در برابر عوامل آسیب زا اندازه گیری می شود. عوامل اجتماعی سلامت نقش بسیار مهمی در تامین و حفظ سلامت افراد در جامعه ایفا می کند.
برابری به عنوان ارزشی فراگیر، به واسطه این عوامل اجتماعی تحت تاثیر قرار می گیرد. فرصت های نابرابر بر مبنای موقعیت اجتماعی و اقتصادی، نژاد/ قومیت، جنسیت، معلولیت، جغرافیا و نیز لحاظ شدن تفاوت های گروهی به عنوان عامل تفاوت در برخورداری از شاخص های سلامت در نقاط مختلف کشور، نشانه وجود نابرابری در نظام سلامت کشور اســت.
نمونه هایی از بی عدالتی بهداشتی در ایران را می توان این گونه برشمرد. متوسط نرخ مرگ و میر مادران در 2004 تا 2006 حدود 24.7 در هر 100 هزار تولد بود اما این نرخ در استان های مختلف ایران بین 61.3 تا 6.3 در هزار نوسان داشت. این به وضوح توزیع ناعادلانه و نابرابری سلامت را نشان می دهد.
همچنین میزان بی، که از عوامل موثر بر سلامت اســت، در سال 1390 حدود 15 درصد تخمین زده شد اما این نرخ در بین زنان 19.3 درصد و در بین مردان 10.7 درصد بود. به لحاظ جغرافیایی نیز این نرخ بین حداقل 6.4 درصد و حداکثر 38.9 درصد نوسان داشته که نشان می دهد توزیع این شاخص مهم سلامت تا چه حد نامساوی اســت.
دیگر شاخص های مهم بهداشتی از قبیل نرخ مرگ و میر نوزادان، امید به زندگی، کیفیت زندگی و شاخص های ترکیبی مانند شاخص توسعه انسانی نیز توزیع نابرابری داشته و در گروه های اجتماعی و جمعیتی سراسر کشور متفاوت هستند. به عنوان مثال محاسبات مرکز آمار ایران، اختلاف امید به زندگی بین استان تهران و سیستان و بلوچستان را حدود 10 سال تخمین می زند که این خود نشان دهنده توزیع ناعادلانه امکانات و منابع بین مناطق کشور اســت.
در مورد سلامت، موضوع مهم دیگر شیوع بالای سوءمصرف مواد، به ویژه اعتیاد به مواد مخدر اســت. رییس ستاد مبارزه با مواد مخدر ایران اعلام کرد 3 میلیون معتاد به مواد مخدر در ایران وجود دارد. با این حال منابع غیررسمی تا 6 میلیون نفر مبتلا به اختلال مصرف مواد را تخمین می زنند.
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی ایران به تازگی اعلام کرد زیان های ناشی از استفاده از مواد مخدر 200 هزار میلیارد ریال در سال برآورد شده که برابر با کل بودجه خدمات بهداشتی و درمانی سالانه ایران در سال 1388 اســت. همچنین در حالی که بیش از 24000 نفر مبتلا به ایدز در ایران شناسایی شده اســت، تخمین های فعلی نشان می دهد حدود 90000 نفر مبتلا به ایدز در کشور زندگی می کنند.
اگرچه تزریق مواد مخدر اولین عامل انتقال بیماری تشخیص داده شده. به نظر می رسد انتقال از طریق روابط جنسی دومین علت آلودگی به ایدز اســت. در واقع با میزان شیوع کمتر از 1 درصد در میان عموم مردم (به جز میزان شیوع بیش از 5 درصد در میان معتادان تزریقی) رتبه ایران در زمره کشورهای با وضعیت اپیدمی درآمده اســت. نکته اینجاست که آسیب هایی مانند اعتیاد و بیماری هایی مانند ایدز عمدتا در میان اقشار ضعیف جامعه رواج داشته و فشارهای اقتصادی ناشی از روند درمان را بر دوش خانواده های آنها سنگین تر می کند.
به علاوه، اگرچه میزان ابتلا به بیماری های واگیر، به بیماری های غیرواگیر در ایران در سال های اخیر تغییر کرده، شیوع بیماری های مسری در مناطق محروم هم یکی از مهم ترین دغدغه ها اســت. همچنین تفاوت در وضعیت تغذیه، خود را به صورت سوءتغذیه تا مصرف بیش از حد خوراک نشان می دهد که در سراسر کشور و در بین گروه های مختلف اجتماعی و اقتصادی به طور قابل توجهی وجود دارد.
نقص پوشش بیمه و هزینه های درمان یکی دیگر از دغدغه ها به خصوص برای قشر کم درآمد بود که تحقق عدالت بهداشتی را در ایران مختل می کرد. برنامه چشم انداز توسعه ایران این هدف را تعیین کرد که هزینه های درمان را تا 30 درصد در سال 1387 پایین آورد. با این حال در آن سال، نزدیک به 55 درصد از هزینه های بهداشت و سلامت توسط مردم پرداخت می شد.
تا پیش از اجرای طرح ملی سلامت در دولت نهم، با وجود دخالت های سیاسی با هدف کاهش این قبیل هزینه ها، تحقیقات در مورد تغییر در هزینه های کمرشکن سلامت و نابرابری در مواجهه با چنین هزینه هایی در خانواده های کم درآمد ایرانی هیچ تغییر قابل توجهی را نشان نمی داد.
در زمینه نیروی انسانی، نسبت پزشک به بیمار، امکانات سخت افزاری و تخت های بیمارستانی نیز با وجود این که در سه دهه گذشته تحولات مثبتی صورت گرفته و تعداد متخصصان در زمینه بهداشت و درمان افزایش یافته اســت اما در زمینه عدالت در توزیع این امکانات نگرانی های زیادی وجود دارد.
بر اساس گزارش های مرکز آمار سازمان جهانی بهداشت، از نظر شاخص عدالت در سلامت که تفاوت میان دسترسی به خدمات بهداشتی – درمانی را در نواحی مختلف کشور نشان می دهد، ایران یکی از بدترین شرایط را در بین 23 کشور منطقه دارد و وضعیت عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی ایران تنها از کشورهای افغانستان، پاکستان، ترکمنستان و عراق بهتر اســت. این در حالی اســت که طبق سند چشم انداز ادعا شده که ایران باید در تمام زمینه ها در منطقه به رتبه اول در افق 1404 برسد.
مطالعه ای که در سال 1384 به سفارش دفتر مدیترانه شرقی سازمان جهانی بهداشت در ایران انجام شده اســت، نتایج محاسبه دو شاخص «مشارکت عادلانه در تامین هزینه های درمان» و «نسبت خانوارهای دارای هزینه های کمرشکن بهداشتی» را نشان می دهد. روند صعودی درصد خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن در چهار سال (1378 تا 1381) از یک طرف و روند نزولی شاخص عدالت در تامین مالی در همین دوره، نشان از عملکرد غیرهماهنگ نظام مالی بخش بهداشت و درمان کشور با سیاست های عدالت خواهانه این بخش داشت.
در سال 2000، کشورهای کلمبیا، لوگزامبورگ، دانمارک و جیبوتی بهترین جایگاه را از نظر شاخص مشارکت عادلانه مردم در تامین هزینه های بخش سلامت، در بین 190 کشور جهان داشتند. ایران از این نظر در رتبه 112 جهان قرار داشت که نشانگر وضعیت نامناسب آن نسبت به کشورهای امارات متحده عربی (21)، کویت (31)، عربستان سعودی (37)، ترکیه (49)، بنگلادش (51)، عراق (65)، پاکستان (26)، قطر (70)، الجزایر (74) و لبنان (101) بود. البته ایران نسبت به کشورهای جمهوری آذربایجان (118)، مالزی (122)، مصر (126)، یمن (131) و سوریه (141) از وضعیت بهتری برخوردار بود.
مجموعه این شاخص ها و عملکردهای نگران کننده در حوزه عدالت بهداشتی بود که در نهایت دولت اعتدال به ریاست حسن روحانی را به این نتیجه رساند که باید نیروها و منابع خود را بیش از پیش بر بخش سلامت و به ویژه تحقق عدالت در این بخش متمرکز کند. طرح تحول نظام سلامت که اجرای آن از سال 1392 آغاز شد، تلاشی برای جبران نارسایی های گذشته در این زمینه اســت.
طرح تحول نظام سلامت و عدالت بهداشتی
ناکامی های گذشته نظام بهداشتی و درمانی کشور در تحقق عدالت بهداشتی، عقب ماندگی کشور در زمینه شاخص های عدالت از کشورهای منطقه، و وضعیت اسفبار بهداشتی و درمانی کشور در سال های پایانی دولت احمدی نژاد که خود را در گرانی لجام گسیخته و کمیابی دارو و خدمات درمانی نشان می داد، محرک های اصلی طرح تحول نظام سلامت هستند. سند اصلی این طرح «برقراری عدالت در سلامت و دسترسی به خدمات سلامتی» را مهمترین هدف آن اعلام می کند.
اهداف نهایی طرح تحول سلامت عبارتند از: الف) افزایش پاسخگویی نظام سلامت، ب) کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم، ج) کاهش درصد خانوارهایی که به خاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شده اند، د) بهبود پیامدهای بیماران اورژانسی، هـ) افزایش زایمان طبیعی.
این طرح می کوشد از طریق کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان های دولتی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان های دولتی، ترویج زایمان طبیعی، حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند و گسترش اورژانس هوایی، زمینه های تعدیل نابرابری گسترده در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی را در کشور فراهم نماید.
وزیر بهداشت کابینه روحانی اجرای این طرح را نزدیک ترین راه به سمت عدالت در سلامت می داند. به گفته دکتر سید حسن هاشمی، به دنبال اجرای طرح تحول سلامت، بیماران بستری در شهرستان ها فقط 10 درصد و بیماران بستری مناطق روستایی، کمیته امداد، افراد تحت تکفل بهزیستی و عشایر که از طریق نظام ارجاع به بیمارستان ها مراجعه می کنند، فقط 5 درصد هزینه های بستری شان را می پردازند.
در حالی که پیش از این مردم هنگام مراجعه به بیمارستان های دولتی 10 درصد فرانشیز بیمه را به همراه هزینه های زیدی بابت ملزومات و تجهیزات پزشکی و حتی بابت مواردی چون دمپایی و ملحفه پرداخت می کردند.
در چارچوب این طرح پزشکان در روستاها و شهرهای کمتر از 20 هزار تن جمعیت مستقر می شوند. این در حالی اســت که پیش تر تنها 45 درصد این مناطق پزشک داشتند. همچنین در مناطق محروم تعداد اقلام دارویی به 400 قلم افزایش یافته و به اندازه کافی واکسن در اختیار نوزاد و مادر قرار گرفته اســت.
صاحبنظران امیدوارند در صورت اجرای طرح تحول نظام سلامت در دو دهه آینده، نظام سلامت کشور به چنان تحول مثبتی دست یابد که مردم به شکل عادلانه به بهداشت و درمان دسترسی کامل یابند و یا اگر دچار مشکل بیماری شوند، بیمه ها از آنها حمایت کنند.
در نهایت باید گفت ایران کشوری غنی با منابع انسانی و اقتصادی قابل توجه اســت که ظرفیت های بزرگی برای ایجاد ساختارهای توانمند در پاسخگویی به دغدغه های مرتبط با عدالت اجتماعی را در حوزه بهداشت و درمان دارد. در سه دهه گذشته، ایران در کنترل جمعیت و راه اندازی برنامه بهداشت روستایی تا حد زیادی موفق ظاهر شده اســت.
بر اساس چشم انداز توسعه، ایران باید بتواند تا سال 2025 پیشرفته ترین کشور منطقه از نظر سیستم بهداشت و درمان باشد. با این حال، در حوزه سلامت، نابرابری بین اقشار و گروه های متفاوت مردم قابل توجه اســت. این تبعیض های ناعادلانه در وضعیت سلامت، بر زندگی مردم تاثیر عمیقی می گذارد. دولت های ایران تا حدی به کاهش توزیع ناعادلانه بهداشت علاقه نشان داده اند اما تا پیش از طرح تحول سلامت هیچ تغییر استراتژیکی برای دستیابی به این هدف صورت نگرفته بود.
باید امیدوار بود که این طرح به اهداف اولیه خود برای برقراری عدالت در حوزه سلامت وفادار مانده و مانند دیگر طرح های کلان کشور در مناطق بازار آزاد هضم نشود. علاوه بر چنین طرح های کلانی، آموزش، پژوهش و ایجاد ابزار و رهنمود، گام های ضروری برای کاهش نابرابری و بی عدالتی در شاخص های سلامت مناطق مختلف کشور هستند که باید مورد توجه خاص سیاست گذاران قرار گیرند.
