الکترولیتهای موجود در خون
اندازه گیری الکترولیت هایی همچون پتاسیم،سدیم،کلر و گازکربنیک در خون معمولا در در شرایطی همچون دیابت کنترل نشده،COPD،بیماری کلیوی،بیمارانی که گاواژ میشوند ، بعضی اختلالات داخلی ، آسیب ، ورم و اسیدوز/آلکالوز انجام میشود.
پتاسیم:K
بدن به تغییر مقدار پتاسیم بسیار حساس است. با بالا یا پایین رفتن پتاسیم، آریتمی قلبی یا آسیب های عصبی اتفاق می افتد.
مقادیر نرمال آن در خون۵- ۳٫۶ میلی اکی والان در لیتر است.
کاهش پتاسیم خون(هایپوکالمی) در مواردی همچون کاهش دریافت غذایی و در وضعیت کاتابولیک ، اسهال، استفراغ ،سیروز کبدی و یا آسپیراسیون رخ میدهد.علاوه بر این مصرف بعضی داروها همچون داروهای مدر و شیرین بیان نیز باعث کاهش سطح پتاسیم خون میشوند.
افزایش پتاسیم خون (هایپرکالمی) در اثربیماری کلیوی، آسیب های ناشی از تصادفات،عفونت و خون لیز شده اتفاق می افتد.مصرف داروهایی همچون ممانعت کننده های ACE نیز باعث افزایش پتاسیم میشوند.
سدیم:Na
سدیم مهمترین یون در مایع خارج سلولی است و به خاطر خاصیت احتباس دهنده آب ، ارزشمند است. مقادیر نرمال آن در خون ۱۳۵-۱۴۵ mEq/L است.
این الکترولیت در بدن نقشهای زیادی اعمال میکند. از جمله : فعالیت آنزیمها،کنترل اسمولالیته مایعات داخل عروقی، کنترل تعادل اسید و باز، هدایت ایمپالسهای عصبی ماهیچه ای از طریق پمپ سدیم (همزمان با خارج شدن پتاسیم ، سدیم وارد سلول میشود) و …
کاهش سطح سدیم خون (هایپوناترمی)،در اثر از دست دهی سدیم یا احتباس آب یا هردو رخ میدهد. به عنوان مثال اسهال،استفراغ،تعریق زیاد، تزریق مداوم سرم قندی ۵% ،رژیم کم نمک، سوختگی، واکنشهای التهابی، آسیب بافت ها و …
تست بررسی سدیمانتاسیون گلبول های قرمز (ESR)
تست بررسی سدیمانتاسیون گلبولهای قرمز خون( ESR )یکی از تستهای رایج در آزمایشگاه های تشخیص طبی میباشد که بنا به درخواست پزشک برای بسیاری از بیماران انجام میشود.
این تست یک تست ارزان قیمت و البته غیر اختصاصی میباشد که نتایج آن همراه با نتایج سایر تستها ارزشمند و کمک کننده میباشد.
ESR تحت شرایطی مانند بیماری های اتو ایمیون به ویژه روماتیسم مفصلی، در عفونتها، التهابات حاد و مزمن و سرطانها افزایش میابد بنابراین با تنها افزایش میزان رسوب گلبولهای قرمز به تشخیص دقیقی نمیتوان دست یافت.
سرعت رسوب گبولهای قرمز خون بر حسب میلیمتر بر ساعت میباشد. در این تست خون گرفته شده همراه با ضد انعقاد سیترات سدیم در لوله های بلند و باریکی کشیده شده و به صورت عمودی روی پایه های سدیمان قرار داده میشود. پیپت های ESR پیپت های بلندی هستند که از قسمت سر به انتها از ۰ درجه بندی شده اند. خون داخل پیپت ها تا عدد ۰ کشیده شده و بعد از طی ۱ ساعت میزان رسوب گلبولها از عدد ۰ تا جایی که پلاسما شفاف وجود دارد خوانده میشود.
موارد درخواست تست :
این تست در موارد مشاهده علائمی مبنی بر التهابات و یا بدخیمی ها و همچنین علائم مربوط به رماتیسم مفصلی مانند درد و ورم مفاصل در خواست میشود. لازم به ذکر است که با توجه به غیر اختصاصی بودن این تست حتما همراه با سایر تستهای ارزشمند و کمک کننده به تشخیص نهایی مانند الکتروفورز پروتئینهای سرم، اندازه گیری فیبرینوژن و … بنا به علائم بیمار درخواست میشود.
همچنین بعد از تشخیص بیماری این تست به منظور ارزیابی میزان پاسخ به درمان در فرد بیمار به صورت دوره ای درخواست میشود. کاهش ESR از مقدار قبلی نشانه از بهبودی و افزایش مجدد آن نشانه ای از عود بیماری میباشد.مقدار نرمال ESR در مردان تا ۱۰ و در زنان تا ۲۰ میلیمتر بر ساعت میباشد.
CRP :
CRP یکی از پروتئینهای فاز حاد بوده که مانند ESR یک تست ارزشمند در موارد التهابات محسوب میشود و حتی میتوان گفت که این تست از ESR ارزشمندتر میباشد زیرا به محض بروز هر گونه التهابی در بدن افزایش یافته و به مجرد کاهش التهاب و بهبودی میزان آن کاهش میابد بنابر این علی رغم غیر اختصاصی بودن از حساسیت خوبی برخوردار میباشد.
بنابراین همراه با تست ESR تست CRP نیز انجام میشود. سایر تستهای همراه با ESRبنا به علائم بیمار شامل تست RF به منظور بررسی رماتیسم مفصلی, تست ANAو سایر تستهای اتوایمیون به منظور بررسی اختلالات اتوایمیون، اندازه گیری سطح فیبرینوژن ، الکتروفورز پروتئین سرم، CBC و سایر تستها میباشد.
موارد افزایش ESR :
افزایش ESR نشانه ای از افزایش گلبولینها و یا فیبرینوژن پلاسما بوده و نیاز به بررسی های بیشتری دارد.
۱- افزایش خفیف در التهابات خفیف و جزئی، حاملگی و آنمی. در آنمی ها به دلیل اینکه میزان گلبولهای قرمز کم میشود دافعه بین این سلولها کمتر از حالت عادی شده و بنابراین میزان رسوب افزایش میابد حال اینکه در پلی سیتمی به دلیل افزایش در تعداد اریتروسیتها دافعه بین سلولی بیشتر شده و این امر باعث کاهش رسوب و کاهش ESR میگردد.
۲- افزایش شدید این تست میتواند بیانگر افزایش در پروتئین های خون از جمله گلبولینها باشد. افزایش گلبولینها در مواردی مانند عفونتها، مولتیپل میلوما، ماکروگلبولنمی والدنشتروم ( در این مورد حتی در غیاب التهاب افزایش ESR باز هم دیده میشود.) و رماتیسم مفصلی دیده میشود.
۳-در زنان معمولا میل به افزایش در ESR بیشتر بوده و در دوران قاعدگی و بارداری میزان آن افزایش میابد.
۴- داروها شامل دکستران، متیل دوپا، تئوفیلین، پنیسیلین پروکاینامید و داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی باعث افزایش ESR میگردند.
*کاهش ESR معمولا حالت مهمی نبوده و گاهی در موارد پلی سیتمی، لکوسیتوز و ناهنجاری گلبولهای قرمز مانند سیکل سل دیده میشود. همچنین داروهایی مانند آسپیرین، کورتیزون و کینیون باعث کاهش ESR میگردند.
CBC :
CBC حروف اول سه کلمه انگلیسی زیر است.
کامل=C) COMPLETE)، خونBLOOD B)) ، شمارشCOUNT= C))
درنتیجه : CBCبه معنای شمارش کامل گویچه های خون است
> CBC شامل :
۱- شمارش تعداد گویچه های سفید خون در میلی متر مکعب ازخون (WBC)-
۲٫شمارش تعداد گویچه های قرمز خون در میلی متر مکعب ازخون (RBC )
۳- شمارش تعداد پلاکت های خون در میلی مترمکعب ازخون platelet count-
۴- شمارش افتراقی گویچه های سفید خو ن( تعیین Diff) -Count white blood cell differential
۵ – اندازه گیری مقدارهماتوکریت خون – (HCT)
۶- تعیین مقدار مقدارهموگلوبین خون (HGB)
۷- تعیین اندیکس های (index) گویچه های قرمز خون
RBC Index
الف: تعیین میانگین حجم یک گویچه قرمز (A- (MCV
ب: تعیین میانگین مقدار هموگلوبین در یک گویچه قرمز و غیره…..(B – (MCH
ج : گزارش مرفولوژی گویچه های قرمزخون C -Red Blood Cell morphology report D -Immature cells report
د: گزارش سلولهای نارس
ه: گزارش انگل خونی از جمله انگل مالاریا در صورت مشاهده E – Malaria Parasit report
آزمایش CBC به طور کامل توسط کارشناس آزمایشگاه انجام می گردد که نتیجه آن بسیار ارزشمنداست.
تفسیر آزمایش کامل ادرار
آزمایش کامل ادرار UA آزمایش ساده ومهم و گاهی وسیله ای کلیدی برای تشخیص بیماری های کلیوی و اورولوژیک می باشد. این آزمایش شامل بررسی فیزیکی، شیمیایی و میکروسکوپی می باشد. گاهی همین آزمایش ساده و راحت اطلاعات بسیار مهم و الزامی برای تشخیص بیماران را فراهم می آورد. در تمام بیماران اورولوژی و نفرولوژی U/A الزامی است. با این حال این آزمایش چنانچه به درستی تفسیر نشود ، می تواند باعث گمراهی پزشک شود.آزمایش کامل ادرار توسط (dipsticks) و میکروسکوپی انجام می شود، خصوصیات فیزیکی ادرار نیز ذکر می گردد.
>> در این قسمت خلاصه ای از این موارد ذکر میگردد
الف)خصوصیات فیزیکی
۱- رنگ ادرار ـ ادرار طبیعی به رنگ زرد کم رنگ (pale yellow) است که به علت پیگمان یوروکروم(urochrom) می باشد. دلایل تغییر رنگ ادرار عبارت اند از: میزان غلظت ادرار، خوراکی ها ، دارو ها، تولیدات متابولیسم بدن، عفونت ادراری.
در صورت تغییر رنگ ادرار باید، تمام این موارد بررسی شوند. سندروم کهنه ی قرمز(red diaper syndrome)به علت باکتری سراشیا مارسسنس می باشد که باعث نگرانی مادران می گردد.
۲-توربیدیتی (شفافیت) ـ ادرار تازه شفاف است و شایع ترین علت کدری آن فسفاتوری است. در موارد کریستال فسفات اضافی در ادرار قلیایی شروع به رسوب می کنند، معمولا متناوب هستند و پس از مصرف غذا یا مقادیر زیاد شیر رخ می دهد. بیمار بی علامت بوده و چنانچه ادرار با اسید استیک (سرکه) اسیدی شود، شفاف خواهد شد. از طرف دیگر در آزمایش میکروسکوپی کریستال های فسفات آمورف دیده خواهد شد.علت دیگر کدری ادرار پیوری است که حضور تعداد زیاد WBC در ادرار و بوی تند و زننده باعث افتراق آن از سایر علل خواهد شد.از علل نادر کدری ادرار کایلوری است که ناشی از ارتباط غیر طبیعی سیستم لنفاوی و ادراری میباشد.
۳- وزن مخصوص ادرار ـ با(dipsticks) یا با وسیله ی اپتیک خاصی انجام می گردد. محدوده ی آن از۰۰۱/۱تا۰۳۵/۱ می باشد. وزن مخصوص ادرار معمولا نشان گر وضعیت هیدریشن بیمار است؛ ولی، می تواتند، ناشی از عمل کرد غیر طبیعی کلیه نیز باشد. وزن مخصوص طبیعی بین ۰۰۸/۱ تا ۰۲۰/۱ است، اگر، زیر ۰۰۸/۱ باشد، رقیق است و اگر بالای ۰۲۰/۱ باشد غلیظ می باشد. اگر در چند آزمایش متوالی ۰۱۰/۱ باشد، تشخیص CRF یا ARF مطرح است.
تفسیر آزمایش
علل کاهش وزن مخصوص ادرار
i. مصرف مایعات زیاد
ii. مصرف دارو های مدر
iii. دیابت بی مزه
iv. کاهش توانائی کلیه درتغلیظ ادرار
علل افزایش وزن مخصوص ادرار
i) کاهش مصرف مایعات
ii) دیابت شیرین
iii) دهیدریشن به علت تب ، تعریق،استفراغ،اسهال
iv) ترشح نابجایADH
v) تزریق مواد کنتراست ( پس از IVP میتواند تا ۰۳۵/۱ برسد)
علت اسمولاریته ادرار، مواد محلول آن است و از ۵۰ تا ۱۲۰۰ میلی اسمول در لیتر متغیر است. اسمولاریته نیز، تحت تاثیر هیدریشن و عوامل موثر بر وزن مخصوص ادرار قرار می گیرد. نسبت به وزن مخصوص اسمولاریته ادرار نمایش گر بهتری از کار کلیه می باشد، ولی، توسطdipsticks قابل انجام نیست.
۴- pH ادرار ـ توسط dipsticks چک می شود. PH ادرار از ۵/۴ تا ۸ متغیر است. متوسط آن در حالت طبیعی ۵/۵تا۵/۶ است. اگر زیر ۵/۵ باشد، اسیدی و اگر بالای ۵/۶ باشد، قلیایی در نظر گرفته می شود. در کل pH ادرار نشان گر pH سرم است، مگر، در موارد خاصی مثل RTA وبیماری های خاص کلیه که قدرت اسیدی کردن ادرار مختل است.عدم توانایی کلیه در اسیدی کردن ادرار به میزان زیر ۵/۵ پس از لود اسید برایRTA تشخیصی است.درUTI چنانچه ادرار قلیایی باشد، احتمالا، عامل آن باکتری های اوره آز مثبت مثل پروتئوس می باشد. این باکتری ها با این آنزیم اوره ادرار را به آمونیاک تبدیل می کنند.در تشکیل سنگ های ادراری pH موثر است. سنگ های سیستینی و اسید اوریکی در ادرار اسیدی ایجاد شده و قلیایی کردن ادرار به درمان و پیشگیری آن ها کمک می کند.
ب) آزمایش شیمیایی ادرار
Dipsticks یک روش آسان، سریع و ارزان می باشد. موادی که با این روش چک می شود شامل خون، پروتئین، گلوکز، کتون، یوروبیلینوژن، بیلیروبین، و گلبول سفید هستند.با این حال چون این آزمایش بر پایه کلرومتری (رنگ) می باشد، هر رنگ اضافی ادرار مثل فنازوپیریدین در این آزمایش اختلال ایجاد می نماید.مصرف ویتامین ث زیاد منجر به تداخل در واکنش اکسیداسیون شده و منفی کاذب را در گلوکز و بیلیروبین باعث می گردد.ادرار بیش از حد قلیایی منجر به مثبت کاذب پروتئین و از طرفی پایین خوانده شدن وزن مخصوص ادرار می گردد. اگر Dipsticksتاریخ گذشته باشد یا برای مدت طولانی در معرض هوا قرار گرفته باشد، خراب شده و نتیجه آزمایش قابل قضاوت نخواهد بود.
۱) هماچوری ـ حضور RBC بیش از ۳ عدد در ادرار سانتریفوژ شده را هماچوری می نامند که Dipsticks حساسیت بیش از ۹۰% برای شناسایی آن دارد. ولی، اختصاصیت آن به علت مثبت کاذب بالا پایین است. حضور گلبول قرمز، هموگلوبین و میوگلوبین آنرا مثبت می کند. برای افتراق آن ها از هم ابتدا آزمایش میکروسکوپی انجام می شود، اگر، گلبول قرمز دیده شد، تشخیص هماچوری است؛ اگر، دیده نشد، باید خون بیمار سانتریفوژ شود. اگر سرم بیمار قرمز یا صورتی بود، هموگلوبینوری و اگر شفاف بود میوگلوبینوری مطرح است. علل هماچوری مثبت کاذب شامل آلودگی ادرار با خون قاعدگی و دهیدریشن و ورزش می باشد.
هماچوری می تواند، نفرولوژیک یا اورولوژیک باشد. در موارد نفرولوژیک RBC دیس مورفیک و چروکیده و اکثرا همراه پروتئینوری واضح و گاهی کست RBC و ghost cells (RBC که حین عبور از لوله های جمع کننده کلیه هموگلوبین خود را از دست داده اند) است. در هماچوری اورولوژیک حداکثر پروتئینوری ۲+یا ۳+ (۱۰۰-۳۰۰ میلیگرم در میلی لیتر) است و گلبول های قرمز گرد و با هموگلوبین یکنواخت هستند.
۲) پروتئینوری ـ روزانه یک فرد بالغ بین ۸۰تا ۱۵۰میلی گرم پروتئین از ادرار دفع می کند. پروتئینوری می تواند ناشی از بیماری های رنوواسکولار، گلومرولار، توبولواینتراستیشیل و یا سرریزی(overflow) پروتئین غیر طبیعی سرم باشد. پروتئین ادرار تحت تاثیر هیدریشن می باشد. ولی، هیچ گاه در این حالت بیش از ۲۰ میلی گرم در دسی لیتر نخواهد شد. ولی، برعکس در پروتئینوری پاتولوژیک اگر مصرف مایعات خیلی زیاد باشد، می تواند، به زیر ۲۰ میلی گرم در دسی لیتر هم برسد . آستانه ی تشخیص آن در ادرار با dipsticks 30-20 میلی گرم در دسی لیتراست، میزان کمتر از۱۵۰ میلی گرم در دسی لیتر پروتئین نرمال در نظر گرفته می شود.پروتئین ادرار شامل تام هاسفال (۴۰%)، گلوبولین های سرم (۳۰%) و آلبومین (۳۰%) است.
علل منفی کاذب در dipsticks شامل ادرار شدیدا قلیائی، ادرار رقیق، حضور پروتئینی غیر از آلبومین است.
۳) کتون و گلوکز: به علت باز جذب گلوکز در لوله های پروگزیمال نفرون نباید، در افراد نرمال گلوکز ادرار مثبت باشد. حد نهایی باز جذب در ادرار در بالغین ۱۸۰ میلی گرم در دسی لیتر و در کودکان و نوزادان ۱۲۰ میلی لیتر در دسی لیتر است. سایر قندها در dipsticks قابل شناسایی نیستند.
۴) بیلیروبین و اروبیلینوژن: بیلیروبین غیر کونژوگه در ادرار دیده نمی شود و فقط در صورت افزایش نوع کونژوگه ی آن در سرم، در ادرار ظاهر می گردد. ولی، اروبیلینوژن به مقادیر بسیار کمی در ادرار یافت می گردد. در گردش هپاتوبیلیاری بیلیروبین کونژوگه در روده ی کوچک پس از تاثیر باکتری های روده روی آن بازجذب شده که مقادیر کم آن از طریق ادرار به نام اوروبیلینوژن دفع می گردد. ۵۰% اروبیلینوژن از ادرار و نیم دیگر از مدفوع دفع می گردد.
مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و انسداد مجاری صفراوی منجر به کاهش اروبیلینوژن خواهد شد و همولیز و بیماری کبدی برعکس باعث افزایش آن می گردد.
منفی کاذب بیلیروبین ادرار در مصرف اسید اسکوربیک زیاد و مثبت کاذب آن در مصرف فنازوپیریدین دیده می شود.
۵) لکوسیت استراز و نیتریت: فعالیت لکوسیت استراز نشانگر حضور WBC در ادرار است و وجود نیتریت نشان گر باکتریوری است. لکوسیت استراز آنزیم تولید شده از نوتروفیل ها می باشد. نیترات های ادرار توسط باکتری های گرم منفی تبدیل به نیتریت می شود. مهم ترین عامل مثبت کاذب این دو آزمایش آلودگی است. برای کشف UTI هردوی این آزمایش ها باید انجام شود و امکان تشخیص UTI را به ۹۵% می رسانند، ولی نیاز به کشت ادراری را مرتفع نمی کنند. چنانچه نیتریت مثبت باشد، ولی لکوسیت استراز منفی، باید، علل پیوری استریل (تومور، سنگ، TB) و UTI با باکتری های غیر از گرم منفی مد نظر قرار گیرند.
ج) بررسی سدیمان ادراری:
۱۰ میلی لیتر از ادرار مید استریم برای مدت ۵ دقیقه با سرعت ۲۰۰۰تا ۳۰۰۰ دور بر دقیقه سانتریفوژ شده، سپس، ادرار روی آن دور ریخته وته نشین آن با مقدار کم ادرار باقی مانده در ته لوله حل شده و یک قطره از آن روی لام ریخته و با بزرگنمایی X100 وX400 زیر میکروسکوپ بررسی می گردد. گاهی برای راحت تر دیدن گلبول ها و باکتری ها با متیلن بلو رنگ آمیزی می گردد.
باید، تمام لام با بزرگ نمایی کم دیده شود و توجه روی حضور کست ها، اریتروسیت، گلبول سفید، کریستال سیستین، ماکروفاژ، oval fat ، پارازیت ها ( تریکوموناس واژینالیس، تخم شیستوزومیا هماتوبیوم) است.
با قدرت بزرگنمایی زیاد، بیش تر، توجه روی شکل اریتروسیت ها (دیس مورفیک) باکتری و قارچ است.
کیست های ادراری
کیست ادراری یک انعقاد پروتئینی در توبول های کلیوی است که محتویات توبول ها درآن گیر می کنند و بر همین اساس تقسیم می گردد.Tamm-horsfall پروتئینی است که تولید کیست می نماید که دراصل ماتریکس سلول های توبولی می باشد.
کیست هیالن: کیستی فاقد هر گونه المان در داخل آن می باشد و تماما از پروتئین تام هاسفال تشکیل شده است و پس از ورزش، در معرض گرما قرار گرفتن فرد، پیلونفریت یا بیماری های مزمن کلیوی دیده می شود.
کیست RBC : حاوی RBC می باشد و تشخیص هماچوری گلومرولی را مسجل می کند و اکثرا ثانویه به گلومرولونفریت است.
کیست WBC: در گلومرولونفریت ها، پیلونفریت حاد و نفریت اینتراستیشیل حاد دیده می شود.
کیست های گرانولر و واکسی(waxy): ناشی از دژنرسانس المان های سلولی ایجاد می شود و بر بیماری توبولی دلالت دارد.
کیست fatty: در سندرم نفروتیک، لیپیدوری و هایپوتیروئیدیسم دیده می شود.
کریستال ها
دیدن کریستال در بیماران با سنگ ادراری مهم است و می تواند نشان گر نوع سنگ ادراری فرد باشد، به شرطی که، هم زمان بیمار کولیک کلیوی داشته باشد. دیدن کریستال سیستین، استراویت و اسید اوریک همیشه پاتولوژیک هستند. کریستال اسید اوریک، سیستین و کلسیم اگزالات در ادرار اسیدی و کریستال فسفات کلسیم و تریپل فسفات ( استراویت) در ادرار قلیایی دیده می شوند.
در اثر باقی ماندن ادرار در محیط اتاق کریستال های اگزالات کلسیم در آن ایجاد می شود که اهمیت کلینیکی ندارد. کریستال ها را می توان از روی شکل شان شناسایی کرد. کریستال اگزالات به شکل دو هرم مربع القاعده که از قاعده به هم چسبیده اند و کریستال استراویت مثل درب تابوت وکریستال سیستین به شکل حلقه ۶ ضلعی بنزن و اسید اوریک به شکل کریستال های پهن با اشکال گوناگون می باشد.
باکتری
ادرار طبیعی فاقد باکتری است و دیدن باکتری در ادرار آلوده نشده نشان گر عفونت ادراری است. چون هر حجم hpf برابر۱/۲۰۰۰۰تا۱/۵۰۰۰۰ میلی لیتر است دیدن هر باکتری در hpf برابر ۲۰۰۰۰تا ۵۰۰۰۰ باکتری در هر میلی لیتر است و دیدن ۵ باکتری برابر ۱۰۰۰۰۰ کلونی در کشت ادرار است. باکتری های گرم منفی به صورت باسیل های گرم منفی، استرپتوکوک به صورت رشته ای از کوکسی گرم مثبت و استافیلوکوک به صورت دسته هایی از کوکسی گرم مثبت دیده می شود.
قارچ
شایع ترین قارچ سیستم ادراری کاندیدیاآلبیکنس است که حالت جوانه زدن (budding) hyphae دارند. بیشتر در دیابت شیرین دیده می شوند و در خانم ها با عفونت واژینال مونولیایی نیز به صورت آلودگی ادرار موجود است.
پارازیت ها
تریکوموناس واژینالیس یک عامل شایع واژینیت در خانم ها است که گاهی در یورترای مردان نیز دیده می شود، این پارازیت به شکل سلول بزرگ با فلاژلی با حرکات تند دیده می شود.
منبع : بیتوته
